每經記者：涂穎浩 每經編輯：易啟江

背靠銀行股東的優勢發展團險業務，是銀行系保險公司的一大天然優勢。不過，最近卻有一家銀行和其控股的保險公司，在團險業務上產生了理賠糾紛。

農行六安分行向農銀人壽投保了員工團體險后，農行員工江某病故，江某家屬向農銀人壽理賠，農銀人壽拒絕理賠保險金，并通知解除其對江某個人相關險種的保險合同。

農銀人壽認為，農行六安分行在為江某投保前，江某既已患病，但農行六安分行在《團體人身保險投保書》中涉及江某患病及工作出勤情況的詢問未做如實告知。

江某家屬訴諸法院后，安徽省六安市金安區人民法院一審判決農銀人壽安徽分公司支付保險金10萬元。法院認為，農行填報的健康狀況與客觀情況不符，農銀人壽未經核實即予承保，自身存在重大過錯。但農銀人壽不服判決，提起上訴。不過，二審法院駁回上訴，維持原判。

值得注意的是，農行是農銀人壽的實際控制人。關聯交易信息顯示，2020年農銀人壽委托農行代理銷售保險產品累計產生代理手續費約7億元，此外，在團險、保險資金投資等方面均有關聯業務發生。

數據來源：農銀人壽官網

2019年4月11日,農行六安分公司為其155名職工向農銀人壽保險公司下設的農銀人壽保險安徽公司遞交了《團體人身保險投保書》，承保日期自2019年4月12日至2020年4月11日。次日農銀人壽保險公司即向農行六安分公司簽發了單號為Ｇ20198634150020041的《保險單》承諾。

該“團體人身保險”包含“農銀團體一年定期壽險（2008）”“農銀團體意外傷害保險”“農銀團體交通意外傷害保險”“農銀附加團體意外傷害醫療保險”“農銀附加團體意外傷害住院津貼醫療保險”計五個險種。其中“農銀團體一年定期壽險（2008）”約定,每位職工保險金額10萬元，指定受益人為該公司每位職工本人。

2019年1月5日、2019年7月25日、2019年8月7日、2019年9月8日，農行六安分公司職工、被保險人之一的江某因膠質瘤術后、腦梗死、高血脂癥、膽囊息肉、肺氣腫等多種疾病短暫在六安市人民醫院住院治療，2019年12月21日，該被保險人因膠質瘤復發、腦疝致中樞性呼吸循環衰竭病故。

在一審中，農銀人壽舉證，2008年3月10日，江某因患左顳膠質瘤在首都醫科大學附屬北京天壇醫院住院手術治療；2017年11月17日江某因膠質瘤復發在六安市人民醫院住院治療至同月28日。一審法院依法予以了認定。

農銀人壽認為，依據上述證據能夠證明江某在本案保險合同簽訂前已復發膠質瘤重大疾病，且長期住院治療。作為掌握著江某日常工作和考勤管理情況的的工作單位，能夠推定農行六安分行應當知道江某患病治療的情況以及長期不在崗的事實。但“投保人告知書”中，在農銀人壽詢問的團體保險中的被保險人“2.近一年內是否有因患病而不能正常全勤工作或因此減輕工作量的被保險人”“3.目前或過去是否患有下列癥狀或疾病的被保險人，腫瘤、心臟病…”等問詢事項時，投保人農行六安分公司均勾選“否”。

對于投保人未做如實告知，農銀人壽認為，“農行保險兼業代理許可證能夠證明農行具有專業合法的保險兼業代理資質，農行六安分行作為農行的分支機構，亦正常開展保險兼業代理銷售業務，具有保險專業能力，在辦理涉案的保險投保時，應當清楚知道并理解投保人需要依法履行如實告知義務以及未履行的法律后果，且其主觀上具有高于一般人或單位的注意能力。”

農銀人壽在二審上訴時稱“法院認定投保人僅按約支付保險費，保險人即應當支付合同約定保險金。等同于排除了投保人應當履行如實告知等法定和約定義務，以及因此給保險人造成的權利義務不對等的救濟權利。”

不過，法院認為，農銀人壽及其安徽分公司在投保人農行六安分公司遞交《團體人身保險投保書》次日，未經核實即予承保，其自身存在重大過錯；農銀人壽及其安徽分公司未向江某本人詢問有無詢問表中列明的疾病，其主張被保險人江某違反“應當如實告知”的義務，依法不予采信。

一位保險公司團險業務負責人告訴記者，“包括被保險人、投保人存在的道德風險問題，是團險業務面臨的諸多風險點之一。”該人士指出，一般而言，保險公司會有一套完整的風控體系，在盡量不影響客戶體驗的前提下，采用不同方法進行風險控制。具體是分為投保前、承保中、及出險后不同階段來做的。

那么，對于關聯公司農業銀行的團體險業務，農銀人壽是否存在核保環節缺失問題？《每日經濟新聞》記者就此采訪農銀人壽相關負責人，但截至發稿未獲得回應。

值得一提的是，除了作為銷售的重要渠道，農行也為農銀人壽貢獻了團體產品的保費收入。農銀人壽披露的關聯交易數據顯示，2017年為農行及其下屬各級機構提供員工福利保險交易金額合計2.1億元。不過，近年來該項交易額逐步下降，2018年-2020年分別1.16億元，1.13億元、1.06億元。

農銀人壽前身為嘉禾人壽，成立于2005年12月。2012年11月，中國農業銀行發布公告稱，已獲批入股嘉禾人壽，并持有其股份總額的51%，成為控股股東。更名后的農銀人壽成為“工農中建交”旗下的五大銀行系保險公司之一，注冊資本金為29.5億元，目前資本金在五大銀行系中最低。

與中郵人壽、工銀安盛、建信人壽、交銀人壽相比，近年來，農銀人壽凈利潤排名一直墊底。最近五年財務數據顯示，農銀人壽2016年至2019年依次實現凈利潤0.18億元、1.11億元、1.39億元、3.32億元，不過，2020年農銀人壽實現凈利潤2.68億元，同比下降19.45%，為五年來首次下滑。不過，2021年一季度，公司凈利潤同比大增196%，達到10.25億元。

從保費收入來看，2020年公司實現保險業務收入為264.75億元，同比增長13.97%。關聯交易數據顯示，2020年農銀人壽委托農行代理銷售保險產品累計產生代理手續費約7億元。農銀人壽計劃2021年農行代銷手續費為10.16億元，包括代理銷售銀保產品手續費8.5億元、團險產品手續費1.66億元。

農銀人壽團險業務理賠糾紛非個例，2020年4月26日，濟南市公安局對山東產聯企業管理咨詢股份有限公司（以下簡稱“山東產聯”）涉嫌非法經營立案偵查，涉案公司以“團險個做”模式——以子公司名義投保當地保險公司團險產品，再將團險產品分拆銷售給各地勞務派遣公司，從而賺取利潤，多家保險公司近期因此涉理賠糾紛官司纏身。

對此，有保險公司認為，涉案公司存在明顯的故意違反保險協議和保險法的行為，即明知被保險人并非保險協議約定的承保范圍，明知其不具有保險利益，而將被保險人混入批量投保中，根據法律規定和合同約定，該保險合同關系應為無效。

不過，《每日經濟新聞》記者注意到，相關訴訟案例的判決結果不一，如有法院認為，保險公司對于山東產聯代他人進行投保的事實是明知的。客觀上，保險公司未按約定理賠。

對此，北京德恒律師事務所閆澤娟律師認為，從保險公司層面而言，有些保險公司可能會迫于業績壓力，在審查業務的時候未盡到審慎義務，導致風險控制不嚴。在具體案例中，保險公司是被涉案企業蒙騙明確不知情、還是大意疏忽、甚至是有內部人員勾結操作，實際情況可能都會存在。

值得一提的是，農銀人壽近期被銀保監會消保局點名，暴露出理賠糾紛背后還存在諸多問題。

監管抽查農銀人壽對銀保渠道代理業務的保險銷售行為可回溯管理情況顯示，應按照現場同步錄音錄像方式實施可回溯管理的業務中，近30%的保單沒有可回溯視聽資料，或者視聽資料錄制時間晚于保單打印時間。已按照現場同步錄音錄像方式實施可回溯管理的業務中，近80%的保單視聽資料錄制質量不符合要求，包括錄像中銷售人員與保單上銷售人員不符，或者錄像全程靜音等；超過60%的保單雙錄用語不規范，包括銷售人員自言自話，或者對免除保險人責任條款等重要信息一帶而過等。

此外，農銀人壽還存在理賠、保全信息記錄與事實不符等問題。根據通報，2.7萬件個險賠案中，27%賠案的理賠信息記錄與事實不符；13.1萬條公司電話接收的保全申請中，經抽樣發現，77%記錄的保全申請日期晚于消費者電話申請日期。

2019年1月至2020年6月，農銀人壽承保的以電子郵箱作為保單送達方式的保單中，約10萬筆保單留存的消費者電子郵箱不真實，包括消費者電子郵箱與農銀人壽銷售人員或代理機構工作人員的電子郵箱相同，以及多名投保人對應同一個郵箱等問題。

銀保監會消保局指出，農銀人壽的上述行為嚴重侵害了消費者的知情權、自主選擇權、公平交易權、依法求償權等基本權利，損害消費者合法權益。

根據中國銀保監會關于保險消費投訴情況的通報，2020年，農銀人壽收到銀保監會及派出機構轉辦投訴189件，涉及山東、湖南、安徽、河北、陜西、浙江、山西、四川、湖北、遼寧、河南、福建、江蘇、北京、江西分公司。從投訴業務類型看，銷售糾紛70件，占比37.04%，理賠糾紛39件，占比20.63%。

每日經濟新聞